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Entre agosto de 2023 e julho de 2024, o Amazonas registrou 5.731 falhas na assistência à saúde, segundo dados oficiais da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Os erros ocorreram em serviços públicos e privados e atingiram pacientes de todas as idades, mas, principalmente, idosos. No período, 12 falhas resultaram em mortes no estado.
Os números fazem parte do sistema Notivisa, alimentado pelos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) dos hospitais e clínicas de todo o Brasil.
Criado para monitorar incidentes e buscar ações preventivas, o sistema revela, na prática, um quadro preocupante: os mesmos erros continuam se repetindo, ano após ano, com consequências que vão de danos leves à perda de vidas.
Hospitais concentram quase todos os erros
Do total de falhas notificadas no Amazonas, 5.530 ocorreram dentro de hospitais, o que equivale a 96% dos casos registrados. Os demais erros aconteceram em serviços de diálise, ambulatórios, clínicas e unidades de emergência, mas em volumes muito menores.
Os incidentes mais comuns envolveram falhas com cateter venoso, responsáveis por 2.349 notificações. Em seguida aparecem os casos de lesão por pressão, quando o paciente desenvolve feridas na pele por permanecer muito tempo na mesma posição, com 916 ocorrências. As falhas durante o atendimento, de forma geral, somaram 780 registros.
Outros erros relatados foram a identificação incorreta de pacientes (590), quedas dentro das unidades de saúde (309), problemas durante sessões de hemodiálise (284), evasão de pacientes (106), falhas com sondas (96) e até queimaduras de pacientes (32).
Falhas que custaram vidas
Em um ano, 12 erros resultaram em mortes no Amazonas. Oito dessas mortes aconteceram durante o atendimento direto ao paciente.
Outros três óbitos ocorreram por falhas na proteção ou cuidado dentro da unidade hospitalar. A última morte aconteceu após a queda de um paciente internado.
O levantamento também identificou ocorrências consideradas never events, erros gravíssimos que, em teoria, jamais deveriam acontecer.
Entre os casos registrados no Amazonas estão quatro pacientes que tiveram objetos deixados dentro do corpo após cirurgias, dois pacientes que cometeram suicídio ou sofreram lesões graves dentro das unidades de saúde e até uma cirurgia realizada no paciente errado.
Também foram relatadas lesões por pressão em estágio avançado (45 casos), além de um óbito materno associado a um parto de baixo risco, o que reforça a gravidade dos incidentes.
Idosos são as principais vítimas
A análise dos dados por faixa etária mostra que os idosos são as principais vítimas das falhas na saúde no Amazonas.
Pacientes com idades entre 66 e 75 anos concentraram 909 registros de erros. Entre 56 e 65 anos, foram 821 casos, e entre 46 e 55 anos, mais 755 notificações.
O levantamento também mostra que erros acontecem em todas as faixas etárias, incluindo recém-nascidos. Entre bebês com menos de 28 dias de vida, por exemplo, foram registrados 241 incidentes.
Quanto ao grau de dano, 2.590 casos não provocaram efeitos diretos aos pacientes. No entanto, 2.412 falhas resultaram em danos leves, 667 em danos moderados e 50 em danos graves, além das 12 mortes.
Falhas que se repetem no Brasil
O cenário amazonense reflete uma realidade nacional. Em todo o Brasil, a Anvisa registrou 396.629 falhas na assistência à saúde entre agosto de 2023 e julho de 2024.
Os tipos de erros mais frequentes em nível nacional também envolvem administração incorreta de medicamentos, problemas em cirurgias, quedas de pacientes, erros na identificação e falhas em procedimentos simples.
Apesar da obrigatoriedade de notificação dos incidentes desde 2013, o número de ocorrências segue elevado. Especialistas apontam que a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente e a adoção de protocolos de segurança ainda não foram suficientes para eliminar práticas inseguras ou negligências em parte dos serviços de saúde.
Embora existam metodologias de acreditação e certificação hospitalar no Brasil, os dados do Notivisa mostram que a cultura de segurança do paciente ainda enfrenta dificuldades para ser consolidada.
Os números sinalizam que a redução de erros depende menos de protocolos isolados e mais de uma mudança na gestão dos serviços de saúde, com foco na qualificação de profissionais, revisão de processos internos, treinamento constante e investimento em infraestrutura.
No Amazonas, o desafio é ainda maior diante das limitações estruturais de muitas unidades de saúde, especialmente no interior, e da sobrecarga dos hospitais da capital.
Confira o relatório na íntegra:
